On-line invullen of printen en faxen:
005999 - 434 7778
 
       
  Achternaam:  
  Voornaam:  
  Geboortedatum:  
  Straat:  
  Postcode:  
  Woonplaats:  
  Telefoonnummer vast:  
  Telefoonnummer mobiel:  
  E-mail:  
  Naam Zorgverzekeraar:  
  Gewenste dialyseperiode
Van:
 
 
  Tot:  
  Naam huidige dialysecentrum:  
  Straat:  
  Postcode:  
  Plaats:  
  Telefoon van het centrum:  
  Naam zorgcoördinator:  
  e-mail zorgcoördinator:  
  Naam nefroloog:  
  E-mail nefroloog:  
     
 
 
www.curacao.com
 
 
  De kliniek | Het Team | De Behandeling | Contact | Uw Vakantiedialyse | Het Reizen / Verblijven | Een Patientenervaring | De Cultuur